Title: Zarządzenie Nr 27/2020 z dnia 19 maja 2020 r.
Subject: w sprawie: zmiany budżetu Gminy Dobrcz na 2020^r.
Author: Dziennik Urzędowy Województwa Kujawsko-Pomorskiego
Last saved by: User
Document comments: ZNAKI:7851

ZAWIADOMIENIE
o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót budowlanych
(PB-12)
Podstawa prawna: Art. 41 ust. 4 w zw. z ust. 4b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).
1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO
Nazwa: .........................................................................................................................................................................
2.1. DANE INWESTORA^1)
Imię i nazwisko lub nazwa: .........................................................................................................................................
Kraj: ......................................................... | Województwo: ........................................................................................
Powiat: ...................................................................... | Gmina: ....................................................................................
Ulica: .......................................................................................... | Nr domu: ......................Nr lokalu: ........................
Miejscowość: ............................................. | Kod pocztowy: ............................ Poczta: ............................................
Email (nieobowiązkowo): ............................................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...........................................................................................................................................
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)^1)
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.
Kraj: .......................................................... | Województwo: ........................................................................................
Powiat: ......................................................................... | Gmina: .................................................................................
Ulica: ............................................................................................ | Nr domu: .......................Nr lokalu: ....................
Miejscowość: .............................................. | Kod pocztowy: ............................. Poczta:............................................
Adres skrzynki ePUAP^2): .............................................................................................................................................
3. DANE PEŁNOMOCNIKA^1)
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
pełnomocnik | pełnomocnik do doręczeń
Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................................................
Kraj: ......................................................... | Województwo: ........................................................................................
Powiat: ......................................................................... | Gmina: ..................................................................................
Ulica: ............................................................................................... | Nr domu: .................... Nr lokalu: ....................
Miejscowość: ............................................. | Kod pocztowy: .............................. Poczta: ..........................................
Adres skrzynki ePUAP^2): ............................................................................................................................................
Email (nieobowiązkowo): ...........................................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...........................................................................................................................................

4. INFORMACJE O DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ LUB ZGŁOSZENIU
Nazwa organu wydającego decyzję (przyjmującego zgłoszenie): ...............................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Nr decyzji: ................................................................. Znak sprawy: ...........................................................................
Data wydania decyzji (złożenia zgłoszenia): ...............................................................................................................
Rodzaj i zakres robót objętych decyzją (zgłoszeniem): ...............................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
5. ZAMIERZONY TERMIN ROZPOCZĘCIA ROBÓT BUDOWLANYCH
Termin: .........................................................................................................................................................................
6. DANE KIEROWNIKA BUDOWY
Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................................................
7. DANE INSPEKTORA NADZORU INWESTORSKIEGO^1)

Wypełnia się, jeżeli inspektor nadzoru inwestorskiego został ustanowiony.
Imię i nazwisko: ..........................................................................................................................................................

8. ZAŁĄCZNIKI

Kopia zaświadczenia o wpisie kierownika budowy na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego.
 Kopia decyzji o nadaniu kierownikowi budowy uprawnień budowlanych w odpowiedniej specjalności.
 Kopia zaświadczenia o wpisie inspektora nadzoru inwestorskiego na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego.
 Kopia decyzji o nadaniu inspektorowi nadzoru inwestorskiego uprawnień budowlanych w odpowiedniej specjalności.
 Oświadczenie lub kopia oświadczenia projektanta o sporządzeniu projektu technicznego, dotyczącego zamierzenia budowlanego zgodnie z obowiązującymi przepisami, zasadami wiedzy technicznej, projektem zagospodarowania działki lub terenu oraz projektem architektoniczno-budowlanym oraz rozstrzygnięciami dotyczącymi zamierzenia budowlanego.
 Oświadczenie lub kopia oświadczenia projektanta sprawdzającego o sporządzeniu projektu technicznego, dotyczącego zamierzenia budowlanego zgodnie z obowiązującymi przepisami, zasadami wiedzy technicznej, projektem zagospodarowania działki lub terenu oraz projektem architektoniczno - budowlanym oraz rozstrzygnięciami dotyczącymi zamierzenia budowlanego.
 Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.

9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku dokonywania zawiadomienia w postaci papierowej.
......................................................................................................................................................................................

^1)	W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub inspektorów nadzoru inwestorskiego dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub inspektorów nadzoru budowlanego dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
^2)	Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.